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No mundo dos seguros, o índice de sinistralidade é um indicador da estabilidade financeira de uma seguradora. É a relação entre as perdas pagas e os prêmios ganhos. 

Ou seja, uma comparação de quanto a empresa gastou acertando sinistros e quanto ganhou com clientes pagantes. 

Sinistralidade de plano de saúde 

A sinistralidade no plano de saúde é expressa como a proporção entre despesas de saúde reembolsadas aos segurados e os prêmios recebidos. As seguradoras de saúde no Brasil determinam o índice de sinistralidade de acordo com base nas despesas médicas e receitas do ano anterior. 

Caso o índice de sinistralidade ultrapasse o valor acordado no contrato, a empresa deverá pagar o percentual extra à seguradora.

Fórmula do índice de sinistralidade

A fórmula da sinistralidade é composta por sinistros pagos mais despesas de ajuste divididos pelo total de prêmios ganhos multiplicado por cem.

Índice de sinistralidade = Total de sinistros + Despesas de ajuste / Total de prêmios ganhos * 100%

Onde:

Os sinistros pagos são a quantia em dinheiro paga pela seguradora para a liquidação de sinistros.
A despesa de ajuste de sinistro é o dinheiro incorrido pela seguradora para investigar e verificar sinistros.
O total de prêmios ganhos é a quantia em dinheiro (prêmios) paga pelos clientes à seguradora.

Para que é usada uma sinistralidade?

O índice de sinistralidade é uma ferramenta simples para sua seguradora obter uma visão de alto nível de como está financeiramente. Além disso, a sinistralidade é utilizada nos cálculos de reajuste do plano de saúde.

Se a empresa gasta mais com sinistros do que ganha em prêmios, isso é uma bandeira vermelha. Isso significa que eles precisam cobrar prêmios mais altos ou ser mais seletivos em sua análise de risco.

A única maneira de uma seguradora funcionar é permanecer lucrativa. Se perderem dinheiro para reivindicar acordos ano após ano, eventualmente ficarão sem dinheiro. Correm o risco de fechar as portas e deixar os clientes bastante insatisfeitos com o processo.

É comum que um índice de sinistralidade flutue de ano para ano, pois é definido de acordo com o reajuste que a empresa sofrerá da operadora. Isso gera custos a mais porque os funcionários realizaram muitas consultas ou cirurgias.

As seguradoras costumam ter uma visão muito mais ampla do índice de sinistralidade. Frequentemente olham para períodos de 5 anos em vez de apenas 1 ano.

O que é uma boa sinistralidade?

Diferentes empresas e diferentes ramos de seguro têm diferentes definições do que é uma boa sinistralidade. Em um ano com muitos sinistros devido a pandemia, por exemplo, seu índice de sinistralidade pode estar bem acima de 100%. 

Qualquer número de 0 a 99% significa que eles ganham mais prêmios do que pagando em perdas, mas não é tão simples assim.

As seguradoras também têm despesas operacionais que nada têm a ver com sinistros: salários de corretores, aluguel, contas de serviços públicos, café do escritório e assim por diante. 

O índice de despesas é muito parecido com o índice de sinistralidade. Em vez de comparar a receita com o pagamento de perdas, ele compara a receita com as despesas operacionais.

Quando você adiciona o índice de sinistralidade ao índice de despesas, obtém o índice combinado, que é um quadro mais completo da saúde financeira de uma empresa.

Depois de pagar por perdas e despesas, é comum que uma seguradora fique com menos de 5% de seu faturamento. 

Dessa pequena parcela, eles ainda precisam reservar dinheiro para suas reservas de caixa. As seguradoras sempre mantêm uma reserva disponível para pagar sinistros que seus atuários sabem estatisticamente que virão em breve.

Com tudo isso em mente, muitas empresas consideram aceitável um índice de sinistralidade em torno de 60-70%, ao qual chamamos de Break-even. Isso lhes dá sobras suficientes para pagar as despesas e fazer reservas. O índice de perda aceitável, entretanto, varia muito de empresa para empresa.

Implicações da sinistralidade nos reajustes de plano de saúde

Como dito anteriormente, o Break-even das operadoras está próximo dos 70% de sinistralidade, mas o que isso significa para uma empresa que oferece um plano de saúde para seus funcionários?

Vamos imaginar que uma empresa paga uma fatura de plano de saúde mensal de R$10.000,00 para uma operadora, o que significa um gasto de R$120.000,00 anualmente. O ideal é que os gastos dos seus beneficiários não superem 70% dos prêmios pagos (R$84.000,00, nesse caso), porque senão a operadora terá prejuízo.

Para facilitar o entendimento, você pode imaginar que esse dinheiro é uma espécie de “caixa” disponível para seus funcionários utilizarem a rede e serviços do plano, mas sempre obedecendo a esse limite de 70%.

Caso seus beneficiários utilizem além dessa marca, provavelmente você receberá um reajuste equivalente no próximo aniversário do seu contrato.

Por isso, é muito importante acompanhar os índices de sinistralidade do seu plano de saúde e entender os perfis de utilização dos seus funcionários, pois isso te permite fazer ações de gestão do risco.

Você pode, por exemplo, identificar potenciais ofensores de sinistro dentre sua população (como crônicos, heavy users) e acompanhar esses casos para garantir que estejam usando o plano de saúde da maneira correta.

O uso incorreto do plano de saúde também pode elevar a sinistralidade, uma ida ao pronto-socorro, por exemplo, deve ser feita apenas em emergências, pois custa muito mais do que um agendamento em clínica. A 4Health foi capaz de reduzir em 71% as idas ao pronto socorro de um cliente, evitando R$318.677,54 em sinistro.

Portanto, se os beneficiários não forem instruídos na melhor forma de usar o plano de saúde, isso pode comprometer a sinistralidade da empresa e, consequentemente, aumentar o reajuste.

É importante que sua corretora ou consultoria de benefícios te ajude a identificar os riscos e traçar um plano de ação para manter seu plano de saúde sustentável financeiramente para a empresa.

Implicações da sinistralidade para seguradoras

As seguradoras ganham dinheiro e permanecem solventes quando pagam menos sinistros do que o prêmio que recebem em um determinado período. 

Quando uma seguradora paga regularmente uma proporção maior de prêmios em sinistros, ela pode ter problemas financeiros, perder seu capital e deixar de pagar sinistros futuros. 

Portanto, é sempre aconselhável que a sua seguradora mantenha índices de sinistralidade adequados para continuar no negócio. Essa proporção difere entre os setores de seguros e alguns setores podem ter uma proporção mais alta do que outros setores. 

Por exemplo, seguros de propriedades e acidentes tendem a ter uma taxa de sinistralidade menor do que os planos de saúde.

Vantagens de analisar a sinistralidade

Algumas das vantagens de analisar o índice de sinistralidade das operadoras são as seguintes:

Ajuda a determinar a lucratividade da seguradora.
A comparação dos índices de sinistralidade entre diferentes seguradoras pode nos fornecer informações úteis sobre os negócios e as diferenças nos modelos de negócios dessas empresas.
Essa proporção ajuda a determinar os prêmios de futuras apólices, pois as empresas recebem feedback regular das apólices emitidas e ajustam os preços para se manterem competitivas e lucrativas.

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